高质量发展，开启医疗保障新征程

来源：中国医疗保险

作者：肖学  广东省医疗保障局党组书记、局长

党的十九届五中全会是在我国决胜全面建成小康社会取得决定性成就、“两个一百年”进入历史交汇点的关键时期，召开的一次具有历史意义的重要会议。全会审议通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二O三五年远景目标的建议》（以下简称《建议》），充分体现了以习近平同志为核心的党中央高瞻远瞩的战略视野和继往开来的历史担当。《建议》也为医保事业发展提供了根本遵循和行动指南。我们要深入学习贯彻党的十九届五中全会精神，切实把思想和行动统一到全会精神上来，把力量凝聚到落实《建议》任务上来，全面总结“十三五”时期医保事业发展的成就、经验和不足，认真谋划好“十四五”时期我国医保事业发展的目标任务和具体举措。

“十三五”时期医疗保障事业发展成就

“十三五”期间，广东省医疗保障系统以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，以党的十八大、十九大及十九届二中、三中、四中、五中全会重大决定和精神为指导，在机构改革、制度体系建设、待遇调整、支付方式改革、医药集中采购、信息化建设、基金监管及三医联动等关键领域与环节进行了一系列改革，成效显著，为“十四五”期间全省医疗保障深化改革与高质量发展奠定了基础，为进一步促进健康广东建设、打造卫生强省提供了重要支撑。

（一）医疗保障管理体制从部门分割走向集中统一。整合理顺了原本分散在人社与卫健等部门的医疗保障相关职能，开创了广东省医疗保障发展新局面。2018年10月25日，省医疗保障局挂牌运行。2019年，全省21个地市的医疗保障局相继挂牌成立，为深化医疗保障制度改革和治理体系现代化提供了有力的组织保障。2020年，广东省医疗保障事业管理中心成立，为构建专业、规范、高效的医保经办管理服务制度体系和工作机制提供了组织保障。

（二）医疗保障制度体系更趋健全。随着医疗保障制度的不断完善，广东省建立了以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险共同发展的医疗保障制度体系框架，各项制度平稳运行。一是基本医保机制逐步完善。广东省于2012年完成新农合和城镇居民医保整合工作，建立统一的城乡居民医保制度。印发《广东省深化医疗保障制度改革若干措施》，制定我省医疗保障未来十年改革的顶层规划。稳妥扎实做好医保分类保障工作，稳步推进基本医疗保障省级统筹。二是参保覆盖面稳步提升。截至2020年底，全省基本医保参保人数1.096亿人（职工医保4548万人，居民医保6413万人），继续位居全国首位。三是全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。2020年204万人次享受生育保险待遇，基金支出133.23亿元。四是长期护理保险试点工作稳步推进。广州作为全国十五个长护险试点地区之一，目前已经覆盖了844万名职工参保人，超过2.53万人享受待遇，基金支付7.89亿元，支付比例84%，为完善长期护理保险积累了经验。五是推进深圳医疗保障改革发展先行示范区建设和粤港澳大湾区医疗保障融合发展。做好持有港澳居民居住证的港澳居民参加基本医疗保险工作。深圳市全面推进医疗保障综合改革，健全完善以促进健康为导向的创新型医保制度。

（三）医疗救助兜底保障功能充分发挥。建立了较为完善的医疗救助政策体系，医保脱贫攻坚成效显著。困难群体参保资助标准提高到每人每年280元，预计全省2020年累计支出9亿元资助参保；支出医疗救助资金21亿元用于门诊和住院救助。

（四）医疗保障待遇水平持续提升。职工医保和居民医保政策范围内报销比例稳定在87％、76％。全面开展普通门诊统筹，政策范围内报销比例不低于50%。狠抓门诊大病保障，门诊特定病种范围全省统一扩大到52种，全部取消起付线。将职工医保个人账户拓展为家庭账户，允许使用家庭账户代直系亲属缴纳城乡居民医保费、支付本人或直系亲属疫苗接种、健康体检及中医“治未病”等费用。全面实施城乡居民大病保险，并实行大病保险倾斜性精准支付政策，精准解决各类困难群体的保障需求，切实提高贫困人口受益水平。大病保险起付线降低到年度城乡居民人均可支配收入的50%。

（五）医保服务能力不断提升。一是全面实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助、异地就医“一站式”结算。二是医保信息化工作全面开展。制定了广东省医疗保障局政务信息化规划方案，全省全面开展医保电子凭证的应用推广，贯彻落实15项医疗保障信息业务编码工作，构建全省统一的医疗保障信息平台，成功完成了试点地市上线工作。

（六）医药保障和服务水平稳步提升。一是落实推动国家组织药品集中采购和使用。三批共112个国家集采药品已在广东全面落地，平均降幅68.75%，年节约药品采购费用62.95亿元，大幅减轻患者费用负担。二是全省药品耗材集团采购机制改革稳步推进。出台《广东省医疗保障局关于做好药品和医用耗材采购工作的指导意见》，坚持招采合一，量价挂钩，初步形成“政府引导、市场主导”的医药采购新模式。2020年全省药品采购金额达到824.92亿元，降价130亿元。三是医疗服务价格改革稳步推进。取消公立医疗机构药品耗材加成，指导各市动态调整医疗服务价格，建立完善新增医疗服务价格项目立项和退出机制。

（七）医保基金监管成效显著。一是指导各市进一步完善医保智能监控系统，加大基金监管力度。二是持续开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，对有组织的恶意骗取医保基金的行为进行坚决打击。三是广州、深圳、湛江三市分别入选国家医保局“医保智能监控示范点”“医保基金监管方式创新试点”和“医保基金监管信用体系建设试点”地区，并顺利通过中期评估，在多方面进行了改革探索，为进一步提高医保基金监管成效提供了可借鉴经验。

（八）多元复合式医保支付体系基本建立。支付方式改革持续推进，全省多个地区探索建立多元复合式医保支付体系。率先在全省推广实施按病种分值付费，成效良好，形成了广东经验。此外，佛山和深圳等地试点推进DRG支付方式改革，借助大数据手段积极探索DRG在调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置等方面的积极作用。

（九）“三医”联动改革进入新阶段。一是大力支持医联体建设。对紧密型医联体，推广“罗湖经验”，建立医保“总额预付、结余留用、合理超支补偿”的激励约束机制。二是促进分级诊疗，推进医疗资源合理配置。坚持普通门诊统筹定点基层，进一步提高基层医保支付比例。三是将家庭医生基本医疗服务纳入医保报销范围。出台支持家庭医生签约服务、医保报销延伸到村等6项政策措施和9项医共体负面清单。四是积极配合公立医院综合改革。将门诊诊查费等提高后的医疗服务收费纳入医保报销范围，建立基金预拨付制度。

（十）应对新冠疫情成效显著。一是及早出台并落实政策保障。将新冠肺炎CT筛查、“应检尽检”人群核酸检测等纳入特殊医疗保障范围，明确将确认疑似和确诊为新冠肺炎参保患者的全部医疗费用、全部疾病治疗费用、全部治疗过程费用、全部医疗机构产生的费用，全部纳入医保基金支付范围与医疗机构按项目付费并单列结算。二是推出一系列超常规的特殊时期医疗保障政策举措，实现筛查对象、确认疑似和确诊参保患者救治保障的“全覆盖”。综合保障后，参保患者就医医保基金支付率达90%，符合规定的筛查对象、确认疑似和确诊患者个人负担部分由财政予以补助，实现患者“零负担”，并确保医疗机构救治经费“零压力”。三是切实保障防控药品充足供应。全天候保障药品的正常交易和药品供应畅通，开通疫情防控药品采购“绿色通道”，主动对接防疫所需的新药品和医用耗材。组成6省和11省联盟开展新冠检测试剂及配套耗材带量采购，大幅降低检测试剂和耗材采购价格，同步下调检测收费。四是全面开展医保降费支持企业。打好减半征收、降低费率、延期缴费“组合拳”，全力支持企业复工复产。全年共为企业减轻职工医保缴费负担349.55亿元。

“十四五”时期医疗保障制度改革的对策建议

“十四五”时期我国进入新发展阶段。必须坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，牢牢把握高质量发展主题，不断深化医疗保障制度改革，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，建设稳健医保、协同医保、智慧医保、生态医保、法治医保、安全医保，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，为构建新发展格局贡献医保力量。

稳健推进医保制度改革。推进法定医疗保障制度更加成熟定型，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，统筹规划各类医疗保障高质量发展，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，切实加强基金运行管理，加强风险预警，坚决守住不发生系统性风险的底线。聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保，确保基金运行安全高效、合理使用。

协同推进医保管理。进一步发挥医保基金战略购买作用，强化资源配置功能，稳步提高基金在基层医疗机构支出占比。DRG、DIP等按病种（病组）付费为主的多元复合式支付方式全面推行，协议管理不断优化，以市场为主导的药品价格形成机制更加完善，医防结合更加紧密。慢病健康管理和重大疾病保障取得新进展。积极稳妥推进医疗服务价格管理改革，规范新增医疗服务价格项目的立项审核，建立医疗服务价格动态调整机制和医疗服务日常监管机制，支持为人民群众提供更有价值、更高效率的医疗服务，促进医疗资源优化配置和医疗行业高质量发展。充分发挥药品、医用耗材采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，通过完善采购模式、推进政策协同、强化采购行为监管，逐步在我省构建竞争充分、价格合理、规范有序的药品、医用耗材供应保障体系。

加快智慧医保建设。按照统一规划、统一立项、统一经费、统一设计、统一建设、统一实施等“六统一”的总体建设思路，建成全省集中统一的医疗保障信息平台，为全省医保业务办理标准化、公共服务便捷化、监督管理智能化、决策分析精准化提供能力支撑。推动实现医保各类业务查询与经办的“一站到达、一站受理、一站办结”，支撑医疗服务支付方式改革，支持省内跨市异地就医直接结算。推进“互联网+医保”服务，全面落实医保电子凭证的应用推广，构建全省医保电子处方中心和流转平台，实现处方流转和线上移动支付。实行大数据动态监管，实现全领域、全方位、全流程智能监控。汇聚全省医保数据，加强跨部门数据共享，实现科学宏观决策。

优化医保生态环境。强化医保社会治理，建设人人有责、人人尽责、人人享有的社会治理共同体，形成一个良好的医保外部生态环境。着眼于形成共识、行动协同，充分调动社会各方力量参与医保治理，推动形成矛盾自我化解机制；着眼于发挥医保基础性、引领性作用，积极推动“三医联动”改革，发挥对医疗服务发展和卫生资源配置的引导性、基础性作用，协同推进“三医联动”改革向纵深发展；着眼于产业发展、群众受惠，积极推动“管理部门、医疗机构、生产企业、参保对象”相互促进、良性发展；着眼于群策群力、分工协作，善于借助社会智慧、社会力量在医保制度改革、医保政策执行以及社会舆论形成等方面力量，完善医保共建共治共享的社会治理格局，强化医保服务能力建设。 

全面推进法治医保建设。加快形成与医疗保障改革相衔接，有利于制度成熟定型的法律体系。加强医保重点领域立法，围绕建立健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等机制，出台相关地方性法规和规章，进一步完善相关配套制度，让基本医疗保障制度更加成熟定型，制度框架更加规范统一，体系更加完善，多主体协商的共建共治共享机制进一步健全，医疗保障立法取得阶段性成果，基金监管长效机制基本建立。

多措并举保障安全医保。基本医保基金管理得到加强，运行安全稳健，个人、单位、政府缴费责任更加均衡，基金结余合理，风险可控，多层次医疗保障衔接有序，群众医疗费用负担进一步减轻。（ZGYB2021-4）

原标题：开启医疗保障高质量发展新征程

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